《威海市人民政府办公室关于完善重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》政策解读材料

一、起草背景

经过多年发展，我国在群众重特大疾病医疗保障方面初步构建起基本医保、大病保险、医疗救助、社会帮扶（慈善救助、医疗互助、商业医疗保险）等多重保障衔接协同、梯次减负的制度体系，对减轻困难群众医疗费用负担、防范群众因病致贫返贫等发挥了积极作用，但在制度体系建设和实施中出现了各重保障定位不准、制度衔接不紧、管理服务不细以及保障过度和保障不足并存等问题，影响了制度的保障效益。为顺应党中央关于新时代扎实推进共同富裕和实施乡村振兴战略等系列决策部署，构建更加成熟定型的重特大疾病保障制度体系，全面筑牢民生保障底线，去年以来，国家、省相继出台了关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见，对全面做好新时期重特大疾病医疗保障工

作做出系统安排和部署。

二、决策依据

该文件依据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和

救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）等文件制定。

三、出台目的

遵循国家和省要求，进一步明确基本医保、大病保险、医疗救助、社会帮扶（慈善救助、医疗互助、商业医疗保险）等各重保障的功能定位，优化各重保障具体内容，促进各重制度协同发展、有效衔接，健全一体化管理服务机制，从而充分发挥制度体系的综合保障效能，健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。

四、重要举措

（一）确定“1”个总体目标。坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、应助尽助，尽力而为、量力而行的方针，持续加固三重制度综合保障功能，积极促进三重制度与慈善救助、商业健康保险等协同发展，构建完整的制度体系链条，确保我市重特大疾病医疗保障工作持续健康发展。

（二）明确“4”大重点内容。强化三重制度综合保障合力、增强社会力量的综合帮扶作用、提升经办管理服务水平和健全责任明确、协同高效的保障机制。

（三）突出“6”项具体工作。

1.完善基本医保主体保障功能。一是按照公平适度原则和待遇保障清单要求，持续优化各项政策，切实发挥好基本医保的普惠功能。二是进一步明确了对特困人员参加居民医保个人缴费部分按二档缴费标准全额资助；对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象按一档缴费标准定额资助的分类资助政策。三是为确保救助对象应保尽保、应助尽助，经请示省医保局和与财政、民政部门协商，将今年4月按省要求调出帮扶范围的“孤儿”和“事实无人抚养儿童”两个群体，重新纳入救助范围，参照特困人员享受待遇。

2.增强大病保险梯次减负功能。重点是将大病保险倾斜政策保障对象范围，由以往只涵盖特困人员、低保对象、返贫致贫入口中的参保居民扩大到参保职工，享受同等倾斜待遇，即起付标准由1.8万元减半为9000元，分段报销比例提高5个百分点，取消年度最高支付限额。

3.夯实医疗救助托底保障功能。一是按国家和省要求，将我市现行年底统一救助政策调整为因病致贫患者依申请救助机制，群众申请时间更加灵活，增强了救助的时效性。同步按省有关要求提高了救助标准，将起付标准由现行的2万元下调为1万元，救助比例统一提高到60%，年度救助限额仍为5万元。二是健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，加强高额医疗费用支出预警监测，通过部门协同、信息共享等机制，动态识别高额费用负担患者，及时精准地将符合条件的困难群众纳入救助范围，实现从被动等待式救助转为主动发现式救助，确保应助尽助。

4.增强社会力量的综合帮扶作用。一是鼓励慈善组织和其他社会组织积极参与救助，推进政府救助与慈善救助的有效衔接。探索建立罕见病用药保障机制，提升综合保障合力。二是支持开展职工医疗互助，引导保险公司创新开发与基本医保相衔接的商业医疗保险产品，进一步减轻困难群众就医负担。2022年度我市的“威你保”已将困难群众住院费用责任部分免赔额由1.8万元减半为9000元。

5.提高经办管理服务水平。一是完善一体化经办服务机制。健全参保信息核对机制，确保救助对象应保尽保，细化完善救助服务事项清单，推进救助事务“一站式”服务，不断增强管理服务的精细化水平。二是提高综合服务管理水平。深入落实救助对象“先诊疗后付费”、免交住院押金等优惠政策，加强医保基金监管，确保基金安全，严控不合理费用支出，减轻救助对象负担。加强基金预算管理，明晰市县两级财政事权责任，确保医疗救助资金足额到位、使用高效。

6.加强组织保障。重点是强化部门协同，建立健全重特大疾病保障工作部门协调机制，明确医保、民政、卫健、财政等部门职责，加强部门统筹联动，增强工作的整体性、系统性、协同性，确保政策措施落地见效。

五、关键词解释

重特大疾病医疗保险和救助制度：是包括基本医保、大病保险、医疗救助、社会帮扶（慈善救助、医疗互助、商业医疗保险）等多重保障衔接协同、梯次减负的制度体系。

六、政策解读人

张洁颖，市医保局待遇保障科科员，联系电话5861296。

威海市医疗保障局

2022年12月2日